Zał. nr 1 do Regulaminu XII Dyktanda Miejskiego w Głuszycy

KARTA ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W XII DYKTANDZIE MIEJSKIM W GŁUSZYCY w dniu 8.05.2025

Wypełnia rodzic/opiekun prawny uczestnika

Imię i nazwisko: …………………………………….…………………………………………………………………….……....................

Klasa: ………………………………………………………...………………………………………………………………...….….................

Miejscowość zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………...….…........

Nazwa szkoły, do której uczęszcza uczeń ..................................................................................................

Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego dziecka: …………………..…………………………….….…...................

Telefon kontaktowy do rodziców: ………………………………………………………………………………..……….................

Adres e- mail: ……………………………………………………….…………………………………………………….……....................

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem XII Dyktanda Miejskiego w Głuszycy i akceptuję jego zapisy. Biorę odpowiedzialność za bezpieczne dotarcie mojego dziecka na dyktando i jego powrót do domu lub wyrażam zgodę na wyjście i powrót mojego dziecka/opiekuna prawnego pod opieką nauczyciela ze szkoły.

…………………………………………………………..

(data i podpis)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH

Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oświadczam, że:

Ja, niżej podpisany/-a ………………………………………………………………..wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowych mojego dziecka* zawartych w deklaracji w postaci imienia i nazwiska, wieku, adresu zamieszkania, nr. telefonu, adresu e-mail w celach: uczestnictwa w konkursie organizowanym przez Centrum Kultury - MBP Głuszyca, kontaktowych, oraz umieszczeniu danych w postaci imienia i nazwiska do publicznej wiadomości na: stronach internetowych m.in. Centrum Kultury - MBP Głuszyca, na portalu społecznościowym Facebook, na materiałach promocyjnych oraz reklamowych organizatora.

…………………………………………………………..

(data i podpis)

ZGODA NA PRZETWARZANIE WIZERUNKU

Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE oraz art. 81 ust.1 z dnia 4 lutego 1994 r. (Dz.U. 2017 poz. 880 z późn. zm.) o prawie autorskim i prawach pokrewnych oświadczam, że:

Ja, niżej podpisany/-a ……………………………………………………………….. wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne rozpowszechnienie wizerunku mojego dziecka poprzez publikacje zdjęć oraz nagrań wideo i umieszczenie ich w celach promocyjnych: na stronie internetowej Centrum Kultury - MBP w Głuszycy, na portalu społecznościowym Facebook, na innych stronach internetowych, na materiałach promocyjnych oraz reklamowych organizatorów, w folderach oraz albumach reklamowych, Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia i materiały wideo wykonane podczas uczestnictwa w konkursie nie naruszają moich dóbr osobistych/dóbr osobistych mojego dziecka*. Wizerunek może być przetwarzany w różnych formach - elektronicznych, papierowych, kadrowania i kompozycji.

…………………………………………………………..

(data i podpis)